Nom            

Prénom         

Adresse        

Code Postal    

Ville          

N° de téléphone (facultatif)            

Nb. de repas adultes et enfants de 13ans et plus (80 FF)              0             1             2             3             4             5             6             7             8             9             10           

Nb. de repas pour enfants de moins de 13ans (45 FF)                   0             1             2             3             4             5             6             7             8             9             10           

Véhicule équipé

                  - CB                                 

                  - autre moyen de radiocommunication  

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